1. 들어가며
모자보건(maternal and child health)은 모성건강(maternal health)과 아동건강(child health)을 아울러 이르는 용어이다. 현재 한국에서 모자보건을 직접적으로 다루고 있는 법령인 「모자보건법」은 법의 목적을 “모성(母性) 및 영유아(嬰幼兒)의 생명과 건강을 보호하고 건전한 자녀의 출산과 양육을 도모함으로써 국민보건 향상에 이바지”하는 것으로 규정하고 있다.1) 동법에서는 ‘모자보건사업’을 “모성과 영유아에게 전문적인 보건의료서비스 및 그와 관련된 정보를 제공하고, 모성의 생식건강 관리와 임신·출산·양육 지원을 통하여 이들이 신체적·정신적·사회적으로 건강을 유지하게 하는 사업”으로 정의하고 있다. 모자보건은 생리, 임신, 출산, 수유의 생리적 능력과 양육을 둘러싼 여성능력을 이르는 모성을 중심으로 하여 재생산과 관련된 건강을 다룬다.2)
모자보건은 공중보건의 핵심사안 중 하나이다. 모성사망률과 영유아사망률은 해당 국가 및 지역의 보건실태를 나타내는 주요 지표이며, 특정 국가의 의료체계와 사회발전 정도를 평가하는 중요한 척도로 활용된다. 모성 개념의 제한성에도 불구하고 임신과 출산을 경유하는 여성과 생애 초기 아동의 건강을 어떻게 관리하고 건강권을 보장할 수 있느냐는 현대 국가의 주요 과제이다. 그러나 한국의 현대 보건의료 역사에서 모자보건사업은 감염병 관련 방역사업, 가족계획사업, 기생충사업에 비해 정책적으로나 학술적으로나 덜 주목받았다.
한국의 보건정책과 계획에서도 모자보건의 향상은 지속적으로 중요한 목표로 언급되어 왔다. 그러나 실제 모자보건정책의 구체적인 내용과 실천양상에 대한 역사적 연구는 드물다. 국가가 여성과 아동의 건강을 어떻게 인식하고 관리했는지에 대한 학술적 관심은 모자보건정책보다는 다른 영역에 반영되었다. 이는 정책적으로 ‘모성’과 연관된 것은 가족계획사업 차원으로, ‘어린이’ 건강과 관련된 사안은 예방접종에 한정되어 실시되었던 역사와 무관하지 않다. 모자보건 사업에 대한 단독의 연구보다는 주로 가족계획사업을 중심으로 모성담론과 인구정책이 연구되었다(배은경, 2012; 조은주, 2018). 영유아 예방접종과 학교 집단접종 문제를 다룬 최근의 연구 또한 백신 부작용과 예방접종 피해보상제도에 연구의 초점을 두고 있었기 때문에 모자보건의 이슈 자체는 핵심 쟁점으로 제기되지 않았다(정준호, 2023).
결과적으로 가족계획사업이 인구·보건정책의 중심을 이루고 있었던 것은 사실이지만, 모자보건은 표면적인 체계의 일부분일지라도 가족계획, 결핵과 함께 보건사업의 주요 축을 이루고 있었고, 그에 따른 모자보건의 목표와 계획이 수립되었다. 또한 가족계획사업의 우세 속에서도 모자보건과 가족계획의 관계는 논쟁적이었으며 때로는 경합하였다. 그런만큼 가족계획사업과 별개로 모자보건사업의 실제를 파악하고 그 성격을 역사적으로 검토할 필요가 있다.
이 글에서는 1979년 세계은행(국제개발부흥은행, IBRD)과 체결한 인구차관협정과 이를 통해 1980년대에 전국적으로 설치된 모자보건센터에 주목하여 1980년대 모자보건정책의 일면을 살펴보고 모자보건에 대한 정부와 전문가, 대중의 인식을 분석하고자 한다. 모자보건센터는 1차적인 모자보건업무를 담당하는 지역센터 형태로 농어촌 및 일부 시·도 보건소 관할 지역에 89개소가 설치되었고, 1980년대 중반에 사업 내용을 변경하면서 전국 12개 민간종합병원에 2·3차 의료기관 형태의 ‘모자보건종합센터’가 추가로 설치되었다.
농어촌과 도시 영세민 지역을 중심으로 건립된 89개 모자보건센터는 모자보건을 전면에 내세운 기관으로서 조산사가 주도하여 운영하였는데, 저조한 이용률과 인력·재정난 속에서 대부분 1990년대 이후 역할을 축소하거나 용도를 전환하였다. 농촌 출산인구의 감소, 병원출산의 보편화가 중첩되면서 모자보건센터의 존재는 공공모자보건정책에 관한 일부 연구를 제외하면 사회적으로도, 연구적으로도 크게 주목받지 못했다(홍재웅 외, 1983; 양봉민, 1991; 김진순, 1997). 현재는 종합병원에 설치되었던 모자보건종합센터 일부에서만 그 사업의 흔적을 찾을 수 있다.
보건의료 기관으로서 모자보건센터는 대부분 성공적으로 정착하지 못했지만, 한국 정부의 모자보건 정책이 구체화된 대표적인 형태였다. 1980년대 전국적으로 설치된 모자보건센터의 설립과 운영은 인구정책이자 보건정책이었던 모자보건사업이 어떤 방식으로 실행되었는지를 보여준다. 또한 모자보건센터는 세계은행의 인구차관을 통해 제공되었다는 점에서 국제원조와 국내 정책의 접점으로서, 세계은행을 비롯한 국제기구들의 개발도상국에 대한 인구 및 보건사업에 대한 지원 전략과 한국 정부의 정책 구상이 어떻게 상호작용했는지를 보여주는 사례이다.
1980년대에 모자보건을 전면으로 내세운 기관을 전국적으로 약 100개가량 설치한 것은 이전까지 모자보건정책의 존재감이 미미했던 것을 감안하면 괄목 할만한 것이었다. 그렇다면 이 시기에 모자보건사업이 규모있게 추진될 수 있었던 이유는 무엇인가? 또한 이전에 비해 눈에띄게 사업을 추진했음에도 불구하고 왜 모자보건센터는 대중의 호응을 얻지 못했는가? 이 글은 이와 같은 질문에 답하면서 모자보건센터의 설립과 운영이 보여주는 1980년대 모자보건사업의 성격은 어떠한지를 역사적으로 평가해보고자 한다.
2. 모자보건의 위상 변화와 세계은행 인구차관 도입
한국 근현대 역사에서 모자보건은 여성의 재생산과 영유아 건강 중에서도 출산력(fertility) 통제에 집중되어 있었다. 1912년 「조선형사령」에서는 처음으로 낙태를 처벌대상으로 규정하고 재생산 문제를 국가 차원에서 통제하고자 했다. 1920-30년대 의료선교사들 주도로 모아회(母兒會), 아동보건회. 우유급식 등의 모자보건사업이 실시되었지만 총독부 차원에서 여성 및 어린이 건강에 관한 정책은 본격화되지 않았다(이꽃메·김화중, 1999; 황미숙, 2017).3)
모자보건 개념과 모자보건사업은 해방 이후 미국식 공중보건체계 수용과 대규모 해외원조를 계기로 확산되었다. 1946년에 미군정 방침으로 설치된 모범보건소에는 모자보건에 해당하는 유유아과(乳幼兒科)와 임산과(姙産科)를 두었다(이준상·김옥진, 2000: 57). 대표적으로 유엔아동기금(UNICEF)은 아동구호사업의 일환으로 한국에 모자보건을 위한 현물·기술 원조를 제공해 결핵예방을 위한 백신(BCG)접종 사업 지원, 기초의약품 및 우유공급, 모자보건소 신설사업 등을 실시했다.4) 1949년 한국이 세계보건기구(WHO)에 가입하고 한국전쟁을 계기로 보건진료소와 같은 공중보건 기관이 설치되면서 예방접종이 실시되고 모자보건요원 양성의 필요성도 대두되었다. 1956년 제정된 「보건소법」에서는 보건소 관장업무로 모자보건에 관한 사항을 명시하였다.5)
1950년대 모자보건사업이 주로 영유아보건에 초점을 둔 간헐적인 예방접종 및 영양사업에 그쳤다면, 1960년대부터는 모성보건을 중심으로 모자보건이 보건사업 전면에 부각되었다. 보건사회부 보건국 산하에 모자보건과가 설치되었고, 1967년에는 152명의 조산사를 모자보건 전담인력인 모자보건요원으로 선발해 읍·면 단위에 배치하였다.6) 이때 모자보건은 가족계획사업과의 관계속에서 가족계획의 효율적인 수행을 위해 필요한 요소로 여겨져 적어도 보건행정조직이나 인력면에서는 두드러졌다. 하지만 피임 중심의 가족계획사업에 예산이 집중되었고, 모자보건사업의 독자적인 정체성은 미미했다. 1960년대 모자보건 요원으로 선발된 조산사는 분만개조와 가족계획 모두에 적극적인 태도를 보인 집단이었다(오희순, 1963: 31). 하지만 모자보건요원 조산사들은 개업 조산사들에 비해 낮은 보수와 보건소의 열악한 근무환경에 적응하지 못하고 대부분 이직하였다.
1960년대 중반 이후 간호사의 해외진출이 증가함에 따라 보건소 간호인력이 전반적으로 부족해지자, 정부는 모자보건요원을 비롯한 상당수의 보건요원을 간호조무사(간호보조원)로 대체했다(정다혜, 2024). 이에 따라 보건간호 업무는 전문적인 기술과 지식을 요하는 분만개조나 영유아 건강관리와 같은 모자보건사업보다 피임약 보급, 자궁내장치 삽입 및 난관수술 권장과 같이 상대적으로 단순한 기술로 수행할 수 있는 가족계획사업에 더욱 치중되었다. 이는 인구 억제를 위한 출산율 감소에 초점을 둔 정책 방향과도 부합하는 것이었다.
가족계획과 구별되는 모자보건에 대한 인식이 취약했다는 것은 1973년에 제정된 「모자보건법」에서 단적으로 나타났다. 법률상의 목적은 “모성의 생명과 건강을 보호하고 건전한 자녀의 출산과 양육을 도모함으로써 국민의 보건 향상에 기여”하는 것이었으나, 내용적으로 안전분만이나 영유아 건강관리 등의 모자보건 관련 조항은 추상적이고 선언적인 수준에 불과했다. 법은 인공임신중절수술의 허용한계와 불임수술절차를 구체적으로 규정하는 데 집중했다. 실질적인 법의 목적은 재생산 건강에 대한 관심보다 인구조절을 위한 법적 근거를 마련하는 데 있었다(김선혜, 2020: 8-9). 이처럼 1970대 초반까지 한국의 모자보건은 보건행정 체계에서 명목상으로 존재할뿐 실제 위상과 사업 규모는 미미한 수준이었다.
하지만 1970년대 중반 제4차 경제개발 5개년계획을 수립하는 시점에 이르면 모자보건의 중요성과 모자보건사업의 필요성에 관한 논의가 이전시기보다 적극적으로 논의되었다. 1971년에 작성된 제3차 계획에서는 “가족계획은 효과적인 모자보건사업이 뒤따라야 하므로 임신부의 분만개조 및 영유아 관리에 주력한다”는 추상적인 선언에 그쳤다(대한민국정부, 1971: 92). 그에 반해 1976년에 작성된 제4차 계획에서는 공중보건사업 강화 계획 전면에 모자보건향상을 내세웠다. 그리고 모자보건요원을 조산사로 점차적으로 대체하고 안전분만개조사업을 확대하여 모성사망율을 1975년 1만 명당 5.6명에서 3.0명으로, 영아사망률은 1천 명당 38명에서 20명으로 감소킨다는 구체적인 계획을 수립했다(대한민국정부, 1976: 101-102).
이처럼 1970년대 중반 시점에 모자보건 논의가 두드러진 것은 두 가지 맥락에서 설명할 수 있다. 첫째로, 전문가 집단 내에서 인구사업의 질적 변화가 필요하다는 인식이 공유되었다. 이전까지는 최대한 효율적으로 인구조절의 가시적 성과를 도출하기 위해 가족계획사업에 집중해 출산율을 줄이고, 그 낙수효과로서 모자보건을 개선하는 전략을 취해왔다(양재모, 1973). 그 결과 한국의 합계출산율은 1961년 6.0명에서 1976년 3.2명으로 15년만에 절반 수준으로 감소했다.7) 한국의 전문가들은 이와 같은 양적 성과를 토대로 다음 단계의 인구사업을 구상했고, 이를 위해서는 모자보건과 결합된 인구보건 사업이 필요하다고 보았다.
대표적으로 1975년 1월에 서울대학교 보건대학원에서 열린 ‘인구 및 가족계획 교육에 관한 세미나’에서 참석자들은 가족계획에서 모자보건의 중요성이 강화되어야 한다고 주장했다.8) 세미나에서 경북의대 교수 이성관은 한국에서 가족계획이 지나치게 비대해지면서 인공유산 증가로 모자보건이 위협받고 있다고 지적하였다(서울대학교 보건대학원, 1975: 189-245). 또 다른 발표자인 서울대 보건대학원의 권이혁은 이전까지 현실적으로 모자보건과 가족계획의 통합보다는 가족계획 사업 중심으로 정책이 실시될 수밖에 없다는 입장이었다(권이혁, 1972: 90-91). 하지만 세미나에서 그는 “가족계획만을 고립적으로 생각한 때는 지나갔다”고 지적하고, 모성사망률 등을 고려한 가족계획을 실시하고 신생아와 소아의 건강관리를 포함한 종합적인 보건사업으로 발전시켜야 한다고 주장했다(서울대학교 보건대학원, 1975: 51-91).
모자보건은 인구의 질 관리를 통해 인구의 양을 조절한다는 논리로서 강조되었다. 모성사망률과 영유아사망률은 인구의 질을 측정하는 주요 지표였다. 전문가들은 여성과 아동의 건강과 영양을 개선하면 사망률이 감소하고, 건강한 인구를 재생산할 수 있다고 보았다. 특히 영아사망률 감소는 가족계획으로 이어져 출산율 감소에 기여할 것이라고 기대했다. 경제개발 정책을 수립하는 정책 입안자들 또한 높은 영아사망률은 “국민보건의 후진성과 장해요인”을 보여주는 지표라고 인식하고 있었다(주학중, 1975: 20). 출산율 감소라는 양적 개선에 비해 ‘후진적인’ 인구의 질은 개선해야 할 주요 과제로 여겨졌다.
이 시기 모자보건이 강조된 두 번째 이유이자 현실적인 계기는 인구·보건사업을 인구·보건사업을 계속 추진할 자원을 획득하기 위해 새로운 전략이 필요했기 때문이다. 정부는 1970년대 들어 출산율 감소 속도는 줄어드는 반면에 1950년대 베이비붐 세대의 가임기가 임박하자, 인구가 다시 크게 증가할지 모른다는 위기감을 가지고 있었다. 하지만 다른 개발도상국과 비교되는 그간의 가족계획사업의 성과와 경제 발전으로 인해 가족계획사업에 대한 원조가 축소될 가능성이 있었다. 이러한 상황에서 한국 정부는 국제적인 인구정책의 흐름에 주목하면서 인구분야에 대한 추가적인 원조사업의 필요성을 주장하고 이를 위한 지원을 확보하고자 했다.
국제적으로 1970년대에 접어들면서 인구사업을 실시하는 국제기구 내에서는 가족계획사업 중심의 전략을 탈피하려는 조류가 형성되고 있었다. 1969년에 새로 취임한 인구협회(Population Council) 대표 버나드 베렐슨(Bernard Berelson)은 출산율 감소를 위한 피임사업 중심의 기존 가족계획사업을 비판적으로 평가하면서 “가족계획을 넘어서” 바라볼 때라고 선언하였다(Connelly, 2008: 237-239). 가족계획만으로는 제3세계의 빈곤, 사회경제적 · 정치적 불안정 등의 문제를 근본적으로 해결할 수 없다는 것이었다. 1970년대 들어 UN을 중심으로 사회개발이 한층 강조되면서 가족계획이 사회·경제개발의 맥락 안에서 이루어져야 한다는 주장은 더욱 강화되었다. 1974년 부쿠레슈티(Bucharest)에서 열린 세계인구회의(World Populcation Conference)에서는 인구정책을 사회경제적 개발정책의 구성요소로 통합하자는 내용의 세계인구행동강령(World Population Plan for Action)을 채택하였다. 가족계획사업을 단독으로 운영하기보다 모자보건, 영양, 위생, 사회복지 등 빈곤을 해소하기 위한 다른 정책들과 통합하여 실시해야 하며, 개발 과정에서 자연스럽게 출산율을 조절하도록 유도해야 한다는 전략이 제시되었다(Hartmann, 2016: 103-106).
물론 이와 같은 통합적 인구조절(integrated population control) 전략에 모든 인구사업 기관들이 호응한 것은 아니었다. 많은 원조 기관들은 피임 확대 중심의 가족계획이 지닌 확실한 인구성장 억제 효과에 비해 사망률을 낮춰 인구 증가의 우려가 있는 모자보건, 보건시설 개선과 같은 사업으로 섣불리 확대하는 것을 경계했다. 빈곤퇴치를 위해 ‘기본적 욕구(basic needs)’ 분야에 투자와 지원 확대를 추진하고 있었던 세계은행의 맥나마라(Robert McNamara)도 보건분야에 대한 재정지원은 인구성장 조절과 관계있다는 엄격한 전제 하에서만 이루어져야 한다고 보았다(Connelly, 2008: 262). 그럼에도 불구하고 통합적 접근은 새로운 방식의 인구정책을 모색하고 가족계획사업의 방향을 다변화하는 효과가 있었다.
한국정부는 1977년부터 실시되는 제4차 경제개발5개년계획을 실시하기 위한 외국 원조를 모색했고, 1976년 1월부터 세계은행을 통해 인구차관을 포함한 공공차관을 확보하기 위한 협상을 벌였다.9) 한국은 1969년 농업용수개발 차관을 시작으로 낙농분야와 철도 및 고속도로, 댐건설 등의 사회간접자본, 새마을 사업과 같은 사회개발 분야에서 세계은행과 다수의 차관협정을 맺었는데, 인구 분야 차관협정은 처음이었다.
세계은행의 인구차관은 인구와 보건분야를 포괄하는 형태로 제공되었다. 은행은 한국이 이미 가족계획사업에서 뚜렷한 성과를 거두었고 정부 또한 이를 지속하며 확장·발전시킬 의지와 능력을 갖추고 있다고 평가하면서도 차관 제공이 필요하다고 보았다. 그 이유는 인구와 보건 측면에서 설명했다. 인구 측면에서는 ① 한국은 이미 세계에서 인구 밀도가 가장 높은 나라 중 하나이며, 그로 인한 자원과 환경의 추가 훼손을 감당하기 어렵다는 점, ② 출산율 감소와 피임 수용률 증가가 정체기에 접어들 조짐을 보이므로 추가적인 노력과 새로운 접근이 필요하다는 점, ③ 가임기 여성인구의 일시적 급증으로 인한 출생률 상승의 가능성, ④ 고용 기회 증가보다 노동력 증가 속도가 빨라 실업이 늘어남에 따라 발생할 경제 문제를 완화해야 한다는 점을 들었다. 보건 측면에서는 농촌 지역 저소득층의 보건서비스 접근성이 취약하며 특히 여성과 아동의 사망률과 유병률이 높으므로 이를 낮추기 위해 보건사업에 대한 투자가 필요하다고 보았다(World Bank, 1979a: 36-37).
그런데 1990년에 작성된 감사 보고서는 세계은행이 한국에 인구차관을 제공하게 데에는 위의 이유들보다 현실적인 판단이 크게 작용했다고 설명했다(World Bank, 1990: 5). 당시 은행은 인구 분야 대출을 제공할만한 적절한 프로젝트가 많지 않은 상황에서 대출 실적 압박을 받고 있었다. 더불어 한국에 대한 인구차관은 은행이 1970년대 인구사업 중심에서 보건과 영양, 교육 등으로 사업을 공식적으로 확대해나가기 직전에 제공된 것이었다. 은행은 성공가능성이 높은 한국에서 인구사업에 보건사업을 결합하는 방식으로 차관사업의 좋은 사례를 만들고자 했다(Ruger, 2005: 63-66).
제4차 경제개발계획이 시작되기 전인 1976년 1월부터 추진된 인구차관 협상은 꼬박 4년동안 이루어졌다. 이는 차관도입과 활용에 대한 세계은행 요구를 수용하는 것에 대한 한국정부 내의 입장차 때문이었다(World Bank, 1989: 3). 세계은행이 제안한 가족계획과 보건사업을 통합하는 사업방식에 대해 경제기획원와 재무부의 동의를 확보하는 데 시간이 걸렸다. 보건사회부는 인구차관 사업을 계기로 보건시설과 장비를 확충하고자 했다. 이에 대해 경제기획원과 재무부는 인구차관에 원칙적으로 동의하면서도 보건사업에 큰 규모 차관을 받는 것을 꺼려했다. 이제까지 가족계획사업은 피임 확대에 초점을 맞춘 단일 목적 사업으로 실시되었다. 이에 반해 가족계획과 보건사업을 결합하면 모자보건센터 건립과 같은 사업이 추진되고, 예상치 않은 보건분야에 많은 예산이 책정되어야 했다. 1970년대 중반 이후 보건분야 지출이 증가하고 있었지만 경제부처 입장에서 여전히 보건 관련 지출은 우선순위가 낮은 소비와 복지 영역으로 인식되었다. 이러한 갈등은 경제기획원이 제4차 경제개발계획 실시를 위한 예산 및 외환 부족에 직면하자 외화 확보에 적극적인 태도로 전환하면서 해소되었다. 정부는 차관 확보에 집중하며 세계은행의 요구를 수용하기로 하였다(World Bank, 1989: 3-4).
1979년 12월 체결된 인구차관 협정에서 세계은행은 한국의 인구사업으로 5년간 소요될 것으로 예상되는 총 9,340만 달러의 비용 중 약 30%에 해당하는 3,000만 달러(약 150억 원)를 지원하기로 했다(World Bank, 1979c).10) 세계은행 인구차관사업의 목표는 향후 5년간 한국의 출산율을 감소시키고 동시에 영유아 및 모성 사망률도 낮추는 것이었다. 특히 “가장 위험에 처한(at risk) 사람들”을 농어촌 지역에 거주하는 저소득층 주민으로 보고 이들의 모자보건 향상에 주력하고자 했다. 영유아 사망률이 감소하면 출산율이 감소하고, 모자보건 서비스와 연계해 가족계획이 이루어지면 이점이 있을 것이라고 보았다(World Bank, 1979a: 18). 궁극적으로는 이 사업을 통해 약 1,000만 명에 대한 출산율, 사망률, 이환율을 낮출 수 있을 것으로 추정했다(World Bank, 1979b: ⅰ). 세계은행 인구차관은 인구사업 관련 외국 원조가 크게 축소된 1980년대에 유엔인구기금(United Nations Fund for Population Activities, UNFPA)과 함께 모자보건사업과 가족계획사업을 추동하는 핵심 파이프라인으로 기능했다.
3. 1980년대 모자보건센터의 설립과 운영
인구차관사업의 내용은 두 축으로 구성되었다. 한 축은 보건 및 가족계획 서비스 전달 체계를 강화·확충 사업으로서 모자보건센터를 포함한 시설과 장비, 차량 등을 구축하는 것이고, 다른 한 축은 보건 및 가족계획 인력에 대한 교육과 훈련에 관한 것이었다. 그 중에서 가장 중심은 모자보건사업을 위한 센터를 각 지역에 설립하는 것이었다. 한국정부와 세계은행은 모자보건센터 설립을 통한 한국 보건체계 변화를 기대하며 외자 3천만 달러를 포함해 7천만 달러가 넘는 자금을 모자보건센터 건립에 배정했다. 이는 전체 인구차관 사업비의 약 77%에 해당하는 것이었다(기술자문위원회, 1983: 168).
당초 계획에서는 농어촌 지역을 중심으로 91개의 모자보건센터를 건립하기로 했는데, 이는 규모에 따라 A형과 B형으로 구분되었다. A형은 인구 15만 이상 지역에 설치되는 325평(1,000㎡) 규모의 시설이며 16병상을 갖추고 조산사 2명, 간호사 4명, 간호조무사 8명과 기타 행정인력 등 총 19명이 운영하도록 하였다. B형은 인구 15만명 미만 지역에 222평(800㎡) 규모로 6병상을 갖추고 조산사 1명, 간호사 2명, 간호조무사 4명과 기타 인력 등 총 11명으로 운영하도록 했다. 처음에는 A형 68개, B형 23개로 건립할 예정이었으나, 사업시행 과정에서 현지의 인구와 수요를 반영하여 계획을 조정해 A형 29개, B형 60개로 총 89개 센터를 설립했다(World Bank, 1989: 6-10).11) 모자보건센터는 농촌 인구의 모자보건서비스 접근성을 높여 모성건강과 영유아 건강을 개선하는 것을 목표로 하면서 특히 안전분만율 증가에 관심을 두었다. 모자보건센터가 설치된 군(郡) 지역 대부분은 병원급 이상의 의료시설이나 산부인과·소아과전문의원, 조산소 등이 없는 지역이 70% 이상이어서, 모자보건센터가 모자보건 전문기관의 역할을 할 것으로 기대했다.12) 1970년대 후반 도시에서는 의료인에 의한 분만을 의미하는 안전분만과 시설분만이 70% 이상으로 높아지고 있었지만 농촌에서는 여전히 비의료인에 의한 분만과 가정분만이 약 70%를 차지하고 있었다[표 1]. 이에 정부는 모자보건센터를 통해 농촌의 안전분만율을 1985년 이후 79.7%까지 높인다는 계획을 세웠다(한국인구보건연구원 편, 1984: 22).
모자보건센터의 역할은 구체적으로 ①임신부 및 영유아의 등록관리, ②정상 분만개조 및 건강관리, ③가족계획상담, 지도 및 시술, ④보건소의 부속기관으로서 의료전달체계상 1차 의료기관으로서의 역할을 수행하는 것이었다(홍재웅 외, 1983: 169-170). 인력은 의사·조산사·간호사·간호조무사·행정요원 등으로 구성되었는데, 센터의 핵심 인력은 조산사였다.13) 최소한의 비용으로 효율을 추구하고자 한 공공보건의료사업의 특성상 의사보다 조산사가 비용절감, 숙련도 면에서 유리하다고 판단했을 것이다. 다른 개발도상국에서도 모자보건센터를 설치하는 경우 대다수가 조산사를 양성·배치해 운영하고 있었다(황순석·윤성금, 1976). 현실적으로는 무의촌 의사배치를 둘러싸고 수십년간 계속된 갈등과 운영의 한계를 고려할 때, 농촌 보건소 하부단위에 해당하는 모자보건센터에 산부인과 전문의를 배치하기는 어렵다고 판단했을 것이다.
모자보건센터가 조산사 중심으로 운영되는 것에 대해서 의사인력 배치의 어려움이라는 소극적인 차원이 아니라 조산사의 필요성에 주목해 적극적으로 평가하는 전문가들도 있었다. 한국인구보건연구원에서 가족계획 및 모자보건사업을 연구해온 김정태는 병원이 생소하고 집을 비우고 산전·산후관리를 하러가기 어려운 농촌 여성들에게는 병원분만보다 조산사를 통해 가정에서 산전관리와 분만을 하는 것이 더 효과적이라고 보았다. 조산사가 가정 방문을 하면 환경 위생을 비롯한 보건교육을 실시할 수 있다는 장점도 있었다. 따라서 그는 농어촌 임신부들을 가정분만에서 모자보건센터 분만으로, 궁극적으로 병원분만으로 유도해야 하다는 산부인과학 전문가들의 주장은 재고해야 한다고 주장했다(김정태, 1985: 70).
1960년대부터 가족계획사업에 개입하며 연구해온 연세의대 교수 양재모는 모자보건센터의 건강관리 역할이라는 측면에서 조산사를 적극적으로 평가했다. 그는 조산사보다 의사가, 일반의보다 산부인과 전문의가 더 좋다는 사고방식을 탈피해야 한다고 주장했다. 그리고 병원이나 의료인력이 없어서 조산사를 중심으로 센터를 운영하는 것이 아니라, 가정과 유사한 시설 환경에서 임신부의 건강관리와 정상분만, 육아지도가 이루어지는 곳이 모자보건센터이기 때문에 조산사가 책임을 맡는 것이라고 주장했다. 그는 임신과 분만, 영유아에 대한 육아지도는 병이 있는 환자를 다루듯이 하는 치료적 접근으로 이루어지면 안 된다고 주장하였다. 이러한 관점에서 치료에 중심을 둔 병원과 건강관리에 초점을 둔 모자보건센터는 경쟁관계가 아니라 상호보완적인 관계가 되어야 했다(양재모, 1985: 22).
하지만 이와 같은 이상적인 기대와 달리 모자보건센터는 설립과 운영 모두에서 순탄치 않았다. 12·12 군사반란은 1980년 5월 쿠데타로 이어졌고 경기 침체로 한국 정부의 재정이 악화되면서 처음 2년동안은 예산의 10%만 편성되었고 3년차까지도 계획 예산의 50%만 집행할 수 있었다(World Bank, 1990: 5). 이로 인해 1981년 하반기부터 모자보건센터 건립이 시작되어 1984년 3월까지 54개소가 완공되었는데, 소규모 B형 센터 15개소만 운영되고 나머지는 즉시 개원하지 못했다.14) 충청남도의 경우 서산군, 당진군, 금산군 등 여러 지역에 모자보건센터가 건립되었지만 초기에는 센터를 운영할 의사와 책임조산사를 구하지 못하거나 운영비가 없어 제대로 운영되지 못했다.15) 센터 건축과 장비는 정부에서 지원하지만, 시설부지의 확보와 운영은 지방자치단체(이하 지자체)의 시·군비로 감당해야 했기 때문에 재정이 취약한 지역에서는 운영예산을 확보하지 못했다. 1984년의 평균 운영비 확보액은 소요예산의 44~53% 정도에 불과했다(이주원, 1985: 43-44). 정부는 1985년부터 국고에서 운영비 일부를 보조하기로 했으나 1985년 지급된 금액은 총 운영비의 5% 정도였다(이주원, 1985: 44).
무엇보다 모자보건센터 운영을 책임지는 조산사 확보에 어려움을 겪었다. 본래 모자보건센터는 분만개조를 위해 조산사가 24시간 상주하도록 되어 있었다. 하지만 조산사 자격을 가진 이들 중에 모자보건센터에서 일하고자 하는 사람은 적었다. 일단 조산사의 절대수가 많지 않았다. 조산사 면허소지자는 1960년대 초를 정점으로 줄어들고 있었고, 1970년대 중반 이후 실제 활동하는 조산사의 수는 1,500~2,000명 내외에 불과했다[표 2].16) 조산사가 되기 위해서는 간호사 면허 취득 후 별도의 수습과정을 거쳐야 했다. 이를 위해 조산실습 기관의 부족, 산부인과 수련의들과의 경쟁 속에서의 실습 소외, 수련기간의 낮은임금 등을 감수해야 했다. 그에 비해 개업을 하지 않는 이상 의료 현장에서 면허 취득의 이익은 크지 않았고, 조산사 면허를 획득하는 사람은 점차 감소했다(박윤재, 2008: 38-39).17)
게다가 조산사의 절반 이상은 서울과 부산, 경기도에 있었다.19) 1977년부터 의료보험이 실시되고 조산소 개설 규정이 까다로워지면서 조산소 운영이 갈수록 어려워지고 있었지만 그렇다고 해서 조산사들이 도시 대신 농어촌으로 향해 자율성이 낮은 모자보건센터에서 일할 유인은 크지 않았다.20) 이처럼 다른 개발도상국들에 비해 조산사 양성이 어렵고 농촌에서 적극적으로 활용되기 어려웠다는 점은 계획 단계에서 충분히 고려되지 않았다.
모자보건센터의 조산사 처우가 좋지 않은 것도 문제였다. 모자보건센터의 급여수준은 가장 높은 6급의 경우에도 일반병원은 물론 초임 보건진료원들보다도 낮은 수준이었다[표 3]. 그나마도 지자체에서 보건사회부에서 정한 급수보다 낮은 급수로 채용하는 경우가 대부분이어서 더 낮은 임금을 받으며 일해야 했다(한국인구보건연구원 편, 1984: 38). 조산사와 함께 일하는 간호사들의 경우도 마찬가지였다. 게다가 1981년부터 보건진료원 제도가 생기면서 간호사들이 농어촌에서 보건진료소를 운영하면서 상대적으로 자율성을 갖고 더 나은 처우로 일할 수 있는 기회도 생겼기 때문에 이들이 모자보건센터로 향할 유인은 더 적었다. 괴산군 모자보건센터의 경우 간호사와 조산사들이 임용 후 3-4개월만에 퇴직하는 등 간호인력들의 근무 지속성도 낮았다(한국인구보건연구원 편, 1984: 84).
결국 운영자금과 인력확보에 어려움을 겪으면서 모자보건센터 사업은 상당부분 지연되거나 축소되었다. 1985년 6월까지 완공 센터가 늘면서 71개소가 완공되고 그 중 56개소가 개원하였지만 조산사 충원률은 정원의 54.9%에 그쳤다(장지섭 외, 1986: 30-32). 정부는 조산사 확보를 위해 모자보건센터에 배치할 조산사를 양성하도록 조치했다. 1982년 1987년까지 71명의 조산사를 양성했고, 1988년에도 25명을 추가로 양성했다(장지섭, 1988: 82). 조산사 양성 효과는 1987년에야 나타나 각 센터에 평균 2명씩 배치될 수 있었다. 간호사 확보율은 더 저조해 1986년까지 정원의 47.6%만이 확보되어 있었고, 1명도 확보하지 못한 센터도 19개소였다(장지섭 외, 1986: 31-32). 조산사와 간호사 인력 부족이 계속되자 많은 지자체에서는 기존 보건소와 보건지소의 모자보건요원을 모자보건센터에 보내는 방식으로 해결했다.21) 각 보건기관의 모자보건사업을 상호 강화하기보다는 당장의 센터 운영을 위해 기존 보건소 모자보건사업을 축소하는 방식으로 전개된 것이었다.
모자보건센터의 운영은 어떠했을까? 모자보건센터는 분만개조와 산전·산후관리, 영유아 건강관리, 자궁내장치·난관 등의 가족계획사업을 수행하도록 되어 있었다. 분만개조와 산전관리는 주로 조산사가 맡고 영유아 성장발달측정과 예방접종, 각종 기록부 관리 등은 간호사가 맡았다. 의사의 경우 공중보건의사가 대부분이어서 보조적인 역할만을 수행했기 때문에 그들의 참여비율은 10%대로 평가되었다(장지섭 외, 1988: 105).
모자보건센터의 업무에서 가장 높은 비율을 차지하는 것은 센터 혹은 출장을 나간 가정에서의 분만개조 업무였다.22) 상대적으로 산전·산후관리는 저조했고, 영유아 건강관리는 발달측정과 예방접종에 국한되었다. 분만 중심으로 센터가 운영되면서 센터를 이용하는 주민들은 모자보건센터에서 정상분만뿐만 아니라 이상태위 분만도 다뤄주기를 기대했다. 주민들은 모자보건센터에 ‘가정과 유사한’ 환경이나 포괄적인 건강관리보다 병원과 같이 높은 수준의 의료기술과 장비를 요구했다. 의료진에 대해서도 조산사보다는 의사, 그 중에서도 산부인과 전문의를 원했다. 이에 정부는 모자보건센터 의사로 산부인과 전문의를 배치하도록 시도했으나 인력 확보에 어려움을 겪으면서 대부분 일반의에 해당하는 공중보건의 배치로 다시 귀결되었다. 조산사가 수행할 수 있는 분만개조의 범위를 확대하고자 조산사가 소정의 약품을 사용하고 회음절개, 유도분만, 흡입분만 등을 실시할 수 있도록 조산사의 의료행위를 일부 허용하는 법규 개정도 논의되었으나 실현되지는 않았다(한국인구보건연구원 편, 1984: 14).
정부는 모자보건센터 운영이 부진한 이유가 운영비 부족, 인력확보난 이외에도 1차 보건의료기관에 해당하는 센터에서 해결할 수 없는 의료적 기능을 수행할 2차 의료기관이 없기 때문이라고 보았다. 1977년 의료보험 실시 이후 도시뿐만 아니라 농촌에서도 점차 병·의원 이용률이 증가하고 있던 상황에서 기존 모자보건센터에서 다룰 수 없는 중증 신생아 집중관리, 이상분만 등을 다룰 수 있는 후송시설이 필요하다는 것이었다(한국인구보건연구원 편, 1984: 25-29). 이에 정부는 남은 차관자금으로 높은 수준의 의료서비스를 제공할 수 있는 민간 종합병원을 활용하여 지역별로 주요 병원에 모자보건종합센터(Comprehensive Maternal and Child Health Centers, CMCHC)를 설치하는 것을 세계은행에 제안했다.23) 모자보건종합센터에서 후송기관과 의료인력 기술훈련기관의 역할을 병행하여 기존 모자보건센터를 지원함으로써 모자보건사업을 활성화한다는 것이었다. 일본처럼 모자보건사업의 ‘지역화’(regionalization) 개념을 도입하고, 민간이 참여하는 모자보건센터 관리 체계를 구축한다는 구상이었다.
한국 정부는 1985년 3월 세계은행에 사업 변경을 요청했고, 은행은 한국의 보건의료 환경 변화를 인정하며 이듬해 3월 사업 내용 변경을 승인했다(World Bank, 1990: 5). 세계은행은 상급 의료시설로서 모자보건종합센터를 설치하면서 센터에서 임상 및 지역보건 연구도 수행하도록 요구했다(World Bank, 1989: ⅳ-ⅴ). 정부는 민간 의료기관이 모자보건사업에 참여할 수 있도록 「모자보건법」을 개정했다. 모자보건종합센터는 총 11개가 설립되었다. 전국을 10개 진료권으로 구분하고 진료권당 1-2개의 민간종합병원 및 의대 부속병원에 설치했다(한국인구보건연구원, 1989: 37). 모자보건종합센터는 일차적으로 산부인과·소아과 전문의와 간호조산사가 상주하면서 고위험·응급 임신부와 중증 소아환자를 관리하도록 했다. 그리고 모자보건사업의 지역화를 위해 기존 모자보건센터와 연계망을 구축하기로 했다. 1979년부터 진행된 일본과의 기술협력 사업의 일환으로 1985년 5월 개소한 순천향대병원 모자보건센터가 이후에 개설될 모자보건종합센터들의 운영과 지역단위 모자보건사업 체계 구축의 중추 역할을 맡기로 했다(유훈, 1986; World Bank, 1989: 9).
<그림 1>에서 볼 수 있듯이 모자보건센터는 전국적으로 고르게 분포했지만 종합병원이 위치한 지역 대도시 중심으로 설치되었다. 정무는 모자보건종합센터를 이송·의뢰기관으로 운영하면서 공공과 민간 의료기관의 연계성을 강화하면 기존 모자보건센터의 이용률도 높아질 것으로 기대했다. 지역 모자보건센터에서 후송한 환자에 대한30~50% 진료비 감면혜택 제공하고, 모자보건종합센터의 의사 및 조산사를 지역 보건소나 모자보건센터에 연간 1개월 이상 순회파견하여 지도하는 방안도 논의되었다.24)
모자보건센터 설립과 운영은 기대와 달리 많은 어려움을 겪었지만, 세계은행은 한국의 인구차관사업을 설계와 집행 면에서 은행에서 실시한 인구·보건 분야 사업 중 가장 모범적인 사례였다고 긍정적으로 평가했다(World Bank, 1990: 9). 모자보건종합센터 설치 확대와 같이 사회변화에 유연하게 대응하여 프로젝트 내용을 변화시킨 것에 대해서도 다른 프로젝트에도 유용한 지침이 될 사례라고 보았다(World Bank, 1989: ⅵ). 사업이 실시된 1988년 사이 영아사망률은 17.3에서 12.5로, 모성사망률은 4.1에서 3.0로 감소하여 모자보건 지표도 개선된 것으로 추계되었다(경제기획원 조사통계국, 1989: 228).25)
하지만 모자보건 지표 개선이 반드시 모자보건센터와 같은 공공모자보건사업의 성공을 의미하는 것은 아니었다. 세계은행 또한 한국의 모자보건 지표 개선이 인구차관사업의 결과인가에 대해서는 신중한 태도를 보였다. 특히 영아사망률 감소가 출산력 감소와 피임 실천 강화에 기여할 것이라는 가정을 입증했다고 단정하기 어렵다고 평가했다(World Bank, 1990: 9-10). 그렇다면 모자보건센터는 실제 농어촌 지역 주민들에게 어떤 의미였으며, 이를 통해 1980년대 모자보건사업의 성격은 어떻게 이해할 수 있을까?
4. 모자보건센터 이용의 실제와 1980년대 모자보건사업의 위상
고모: “애기야, 너 병원에 다녀왔니?”
작은 며느리: “아니요.”
고모: “건희댁은 첫애가 잘못됐지 않았니. 너도 미리 모자보건센터에 가서 진찰을 받아봐라. 우리 순분이는 임신했을 때 모자보건센터에 가서 진찰받고 아기를 낳았는데 진료비도 굉장히 싸고 검진도 무료로 해줬다더라.”
시누이: “설마, 그럴 리가 있나요.”
고모: “그뿐이냐, 애 낳고가면 기본 예방접종도 무료로 해주고 영양제까지 무료로 준다더라.”
- 1990. 8. 23. MBC 수목드라마 「그여자」 중
1990년, 한 보건사회부 가족보건과 사무관은 농촌가정을 그린 드라마에서 모자보건에 대한 ‘상식’을 제대로 반영하지 못하는 것을 보고, 작가에게 연락해 드라마 내용 수정을 요구하였다. 작가와 연출자는 숙의 끝에 내용 수정을 결정하였고, 해당 회차의 세 장면에 모자보건센터에 관한 내용이 삽입되었다.26) 이 일화는 시청자를 ‘계몽’하고 모자보건센터를 홍보하려는 열정적인 공무원의 노력을 보여주지만, 동시에 모자보건센터에 대한 대중적 인식이 낮았다는 것을 방증한다.
인력 부족문제를 어느정도 해결하고 지역별로 모자보건종합센터가 설치된 1980년대 중반 이후에도 농어촌 모자보건센터가 활발히 운영되었다고 보기는 어려웠다[표 4]. 센터별로 규모의 차이가 있지만 1987년까지 소폭 증가하던 이용건수는 농어촌 의료보험이 도입되는 1988년을 기점으로 축소되었다. 이용률이 높았던 1987년에도 작은 센터에서는 하루평균 산전관리 1-2건, 분만 월평균 6-7건에 불과했다. 중원처럼 비교적 큰 센터에서도 가장 이용 건수가 많은 1986년도에도 산전관리 하루 6건 내외, 분만 월 7-8건에 그쳤다.
이와 같이 저조한 모자보건센터 이용 양상은 농촌의 의료기관 이용률 증가와 밀접히 관련이 있었다. 1977년 의료보험 실시 이후 전반적으로 의료기관의 절대수가 증가하였고 교통의 개선으로 농어촌에서의 접근성도 이전보다 좋아졌다. 1977년도에는 전국에 종합병원이 52개소, 병·의원은 10,277개소였으나 1986년에는 종합병원 195개소, 병·의원이 15,136개소로 증가했다. 이러한 흐름 속에서 점차 많은 사람들이 보건소나 모자보건센터와 같이 일차보건의료기관을 표방한 공공보건의료시설보다 민간 병·의원을 통해 건강을 관리하려는 양상이 강화되었다.
대표적인 사업이었던 분만개조를 예를 든다면, 모자보건센터는 농촌의 출산 문화를 반영하여 가정분만과 병원분만의 경계에서 시설분만에 대한 거부감을 최소화하고 의료인에 의해 안전분만을 실시하는 것을 목표로 했다. 그런데 모자보건센터 운영 토대가 갖춰지는 동안 농촌의 출산문화는 빠른 속도로 변화했다. 1980년대 초까지 농촌의 비시설분만은 60% 이상을 차지했지만, 1980년대 말에 이르면 30% 미만으로 감소하였다. 모자보건센터에서의 분만은 군 지역에서 1985년 2%에서 1988년 6.6%로 소폭 증가했으나 병원분만 증가에 비하면 미미한 수준이었다. 군 지역의 종합병원과 병·의원 분만은 1985년까지 45% 미만이던 것이 3년만에 약 60%로 크게 증가하였다[표 5].
1980년대 농촌의 병원분만 확대는 의료시장의 확대와 더불어 도시에서부터 보편화되고 있던 출산문화가 농촌지역으로도 확산된 결과였다. 산부인과 전문의는 1975년 840명에서 1988년 2,266명으로 증가하였고 도시의 병원분만 비율은 1980년부터 1985년까지 평균 70%를 넘어섰다(보건사회부, 1989: 104; 112-115). 이러한 변화 속에서 농촌의 임신부들 또한 도시의 임신부들처럼 의사가 있고 더 나은 시설과 장비를 갖춘 곳에서 분만하기를 원했다. 1988년에 실시된 조사에 따르면 농촌 산모들의 상당수가 도시지역 병원으로 이동해 분만하는 것으로 나타났다(박정선, 1991).
이러한 추세 속에서 종합병원에 설치된 모자보건종합센터는 전문 인력과 시설을 바탕으로 호응을 얻었다. 일례로 강원도 북부지역 모자보건사업을 담당한 춘천성심병원의 한림대학 모자보건센터는 차관 자금으로 모자보건종합센터를 설치하면서 초음파진단기, 산모태아 감시장치, 보육기, 이동식 신생아소생장치 등을 마련하였다.27) 1987년 센터 개원 후 1년간 6,399명의 임신부와 2,576명의 영유아가 내원했고, 병원 분만은 14%가량 증가했다.28) 종합병원 선호 경향과 병원의 클리닉 확대라는 추세와 맞물려 모자보건종합센터는 활발히 운영되었다. 반면 농촌 모자보건센터에서의 분만은 1988년 6.6%까지 완만하게 증가하였으나 병원분만 증가 추세를 따라갈 수는 없었다. 모자보건종합센터의 개원으로 지역 모자보건센터의 이용률이 증가할 것으로 기대했지만 그 효과는 미미했다. 대부분 군(郡)단위 농어촌에 위치한 기존 센터와 도(道)단위 도시지역에 설치된 모자보건종합센터간의 거리가 멀어서 응급환자가 발생했을 때 기관 간 의뢰나 기술지원이 긴밀히 이루어지지는 못하였다.
의료인에 의한 산전관리 비율도 1980년대에 크게 확대되었는데, 이 또한 병원을 중심으로 이루어졌다. 1987년 한국여성개발원의 농촌여성 실태조사에 따르면 1970년에서 1977년 사이에 출산경험이 있는 여성들 중 마지막 아이를 임신했을 때 한번 이상 의료인에게 산전관리를 받아 본 경험이 있다고 답한 비율은 13.8%에 불과했다. 하지만 1982년부터 1986년 사이 산전수진 경험은 47.4%로 높아졌고, 젊은 연령대일수록 그 비율은 더 높았다(한국여성개발원, 1987: 122). 1988년에 실시한 조사에서 산전수진율은 전국 평균 88.5%였고 농촌의 산전수진 비율도 78.1%까지 증가한 것으로 나타났다(문현상 외, 1989: 160).
산전진단은 성감별과 기형여부 확인 차원에서 확산되었고, 산전진단이 임신 과정의 일부이자 임신부의 의무로 보편화되었다(조희수, 2021: 최은경, 2022). 그럴수록 임신부들은 산전진단 의료기술과 장비, 의료인의 지식을 통해 ‘과학적인’ 진단을 받고자 했고 이를 제공해줄 기관으로 병원을 선호했다.29) 이러한 수요에 부응하면서 대도시 종합병원뿐만 아니라 중소도시의 소규모 병·의원에서도 초음파 진단기와 같은 의료기기를 갖춘 곳이 점차 늘어났다(조희수, 2021: 37-60). 산전진찰을 받고 1983년에 출산한 임신부 중에 산전초음파 검사를 받은 비율은 18.8%였으나, 1988년에 출산하고 산전진찰 경험이 있는 임신부의 경우 50.5%가 산전초음파 검사를 받은 것으로 나타났다(문현상 외, 1989: 167).30)
그렇다면 모자보건센터를 이용한 사람들은 누구였는가? 모자보건센터는 가정문화와 경제적, 지리적 접근성의 한계로 모자보건서비스에서 소외되어 있는 여성들을 타켓 이용 대상으로 삼고 있었다. 병원과 같이 초음파 기기는 없었지만 산전·산후관리가 무료여서 경제적 부담이 없었다(방숙 외, 1988: 34-35). 그 중에서도 저렴한 분만비용은 큰 유인이었다. 민간 의료시설과 모자보건센터의 분만비용 격차는 약 4배에 달했다. 때문에 의료보험이나 의료보호 등의 의료보장 혜택을 받지 못하고 병·의원 분만 비용이 부담스러운 임신부들이 모자보건센터에서의 분만을 택했다(박기흠 외, 1987: 11; 서수형·방숙, 1987: 57-58).
정부는 모자보건센터에서의 분만사업을 가족계획사업과 연결시켜 직접적인 출산율 감소로 이어질 방안을 강구했다. 모자보건센터 운영개선 방안이 논의되고 있던 1984년 말, 보건사회부는 첫 자녀를 모자보건센터에서 분만하고 영구 불임수술을 할 경우 분만비를 면제해주는 방안을 검토하였고, 1985년 7월부터 정책이 실시되었다. 보건사회부는 세계은행 차관으로 설립한 모자보건센터와 가족계획협회 부속병원을 1자녀 단산가정 무료분만기관으로 지정하고, 이들 기관에서 한자녀 출산 이후 부모 중 한쪽이 불임수술을 하기로 서약을 한 자에 한해 분만비를 면제해주는 정책을 실시했다. 분만 후 1년 이내에 불임수술을 하지 않으면 분만비를 반납해야 했다.31) 인구차관사업에서 모자보건센터를 통해 의도한 것은 출산 전후의 여성과 영유아의 건강관리를 통해 궁극적으로 출산율을 낮추는 것이었지만, 실제 운영에서는 분만비용 문제를 활용해 직접적인 출산율 감소 효과를 달성하고자 했다.
물론 이러한 추세에도 불구하고 모자보건센터에 대한 기대가 아예 없었다고 볼 수는 없었다. 농촌은 도시에 비해 가부장적인 가정문화와 남아선호 경향이 강했고 가정 문화에 따라 산전진찰 여부와 분만장소가 선택되는 비율이 높았다.32) 또한 농촌 여성들은 가사노동과 농업노동을 병행하면서 노동 부담이 높았고 출산 후에도 충분히 건강회복을 하지 못한 채로 노동을 재개했다(방숙 외, 1988). 때문에 모자보건센터가 분만 외에 산후조리를 포함한 농촌 여성의 건강을 위한 다양한 사회적 서비스를 제공하는 공간이 되기를 기대하는 목소리도 있었다(문정주, 1993: 51-52). 분만건수나 산전·산후관리 횟수만으로 설명할 수 없는 여성과 아동의 건강을 위한 상징적 공간이 되기를 기대한 것이었다. 이런 형태의 센터로 운영되기 위해서는 센터의 체질개선이 필요했다. 운영비 조달을 이유로 분만에만 집중하지 않아야 하며, 모자보건과 관련한 다양한 활동을 전개하고 이를 통한 농촌 가정의 문화 변화까지 목표로 삼아야 했다. 그러나 계량적인 목표량 달성 중심으로 사업을 전개해 온 보건행정의 체계 속에서 모자보건센터가 방향을 전환하는 것은 쉽지 않았다.
1988년 농어촌 의료보험이 도입되고 1989년 전국민 의료보험이 실시되면서 산전·산후관리와 분만, 그리고 영유아 건강관리를 위해 병·의원을 이용하는 사람들이 더욱 확대되었고 모자보건센터 이용은 축소되었다. 의료보험으로 실질 분만비용 부담액이 감소하면서 경제적 이유로 모자보건센터를 이용해야 했던 사람들도 병원으로 향했다(양봉민, 1991: 59). 모자보건센터는 정부가 추진하는 모자보건사업을 대표하는 공간이었음에도 불구하고 대중들의 호응을 얻는 데에는 실패했다.
정부의 인구 및 보건정책 측면에서 모자보건센터는 인력과 기능, 제도상으로 모자보건사업을 확대하는 역할을 하였다. 인구차관 도입을 계기로 정부는 기존의 가족계획 중심 인구사업을 모자보건사업과 가족계획사업을 통합한 ‘가족보건사업’ 체계 하에서 실시하였다. 이때 모자보건센터는 시·군 단위 모자보건 업무를 수행하는 주요 기관이었고, 센터에 속한 의사·조산사·간호사·간호조무사의 모자보건 관련 업무 또한 비교적 구체적으로 분장되어 있었다(김혜련 외, 1991: 51).
또한 민간 종합병원에 모자보건종합센터를 설립하는 국면에서 본격적으로 추진된 「모자보건법」 개정은 인공임신중절로 대표되는 가족계획 위주의 법에서 모자보건과 관련한 요소를 구체적으로 포함하는 방향으로 이루어졌다. 국회는 법개정 취지에 대하여 “모자보건사업과 가족계획사업을 연계하여 실시할 수 있도록 제도화함으로써 임산부와 영유아의 건강을 증진하고, 인구증가억제 시책을 보다 효율적으로 추진”하기 위한 것이라고 설명했다.33) 1980년대 인구정책의 기조를 반영한 것이었다. 개정된 법에서는 모성과 영유아 건강을 유지·증진하는 것에 대한 국가와 지자체의 책임을 명시하면서 모자보건 관련기구 설치에 대한 규정을 신설하고 임신부와 영유아에 대한 관리를 강화하도록 했다. 모자보건 정보 관리를 위한 모자보건수첩 발급, 임신부 및 영유아에 대한 건강진단과 출산경비지원, 예방접종에 관련된 사항과 같은 세부 사업과 관련한 사항도 포함되었다.
그럼에도 불구하고 근본적으로 1980년대 가족보건사업의 틀 속에서 실시된 모자보건사업은 여전히 출산억제에 중심을 둔 가족계획사업에 비해 위치에 놓여있었다. 정책적으로는 모자보건을 강조하는 차원에서 가족계획사업과의 통합적 실천을 내세웠으나 일선 현장에서는 임산부 및 영유아 등록사업에 한정된 모자보건사업 마저도 제대로 이루어지지 않는 경우가 많았다. 읍·면단위 보건(지)소는 여전히 난관수술을 비롯한 가족계획 할당 목표치를 달성하는 것에 주력했다(김혜련 외, 1991: 50).
인구의 질 관리를 내세웠지만 건강관리 사업보다 여전히 인구의 양 조절에 초점이 있었다는 것은 다른 정책들에서도 드러난다. 신군부 정권은 제5차 경제사회개발 5개년계획을 추진하며 인구증가 억제대책을 강조했고 1982년 10월 보건사회부는 ‘인구증가억제 종합대책’을 작성해 보고했다(대한민국정부, 1981: 103-106; 인구정책50년사 편찬위원회, 2016: 94). 이에 따라 자녀수에 따른 차등적인 보건의료 복지정책이 적극적으로 추진되었다. 한자녀 단산가정을 대상으로는 취학전 자녀가 공공보건의료기관 뿐만 아니라 민간 병·의원에서도 일차진료를 무료로 받을 수 있는 정책을 실시하였다. 반면 1983년부터 분만급여에 자녀수 제한 규정을 신설하여 세 번째 자녀부터 출산시 의료보험의 분만급여 혜택을 받지 못하게 했다.34) 이는 가난한 여성에게 임신중절을 하거나 안전보다 비용을 고려해 분만장소를 선택하도록 강제하는 조치였다. 이처럼 인구조절 억제 기조가 계속되는 가운데 모자보건과 가족계획이 충돌할 가능성은 상존하고 있었다. 그럴 때에 1980년대 인구·보건정책은 여전히 여성과 아동의 건강보다 출산율 조절을 우선했다.
이같이 가족계획과 인구조절 중심의 인구정책이 지속되는 것에 대해 에방의학자 방숙은 가족계획이 모자보건을 담보하는 것이 아니라고 강조하고, 모자보건과 가족계획의 사업의 목적을 차별화해야 한다고 주장했다. 그는 “가족계획(피임) 실천으로 기대되는 것은 낳지 않은 출생(non-birth)이 가져오는 경제적·사회적·보건학적 이익인 반면, 모자보건은 원하는 임신을 하고 낳은 아이(actual-birth)를 잘 기르자는 실존의 문제”라고 지적했다(방숙, 1988: 44). 그는 가족계획을 하면 자연적으로 모자보건도 된다고 하는 일각의 주장에 대해서도 근거없는 주장이라며 반박했다.
그럼에도 불구하고 1980년대 말까지 인구사업을 대표하는 가족보건사업 예산에서의 가족계획사업과 모자보건사업의 격차는 확연했다. 인구차관사업이 실시되면서 모자보건사업 예산이 증가했지만 1988년에 책정된 정부 모자보건사업 예산은 43억원으로, 268억을 차지한 가족계획 예산의 1/6 수준에 불과했다(방숙, 1988: 42).
결론적으로 1980년대 모자보건사업은 모자보건 중심으로 사업을 전환하면서 가족계획이 결합되기보다 가족계획사업에 모자보건 요소가 선택적으로 추가되는 형태로 실시되었다. 모자보건센터는 모자보건을 중심으로 가족계획사업을 통합하여 새로운 인구정책을 실시한다는 목표로 출발했지만, 실질적으로는 기존의 인구통제 목표를 유지하면서 이를 전개할 보건행정의 하부 단위로서 물리적 공간과 인력을 확보하는 역할에 머물렀다. 세계은행은 한국의 인구차관사업을 다른 개발도상국들이 본받을 만한 성공 사례라고 평가했지만, 실상 한국에서 이루어진 가족계획과 모자보건의 통합 시도는 여전히 출산율 감소에 초점을 둔 가족계획 중심의 정책에 불과했다. 하트만(Hartmann)은 개발도상국에서 모자보건서비스가 종종 그 자체의 가치보다는 가족계획 정책의 수용성을 높이기 위한 도구로 활용되는 경향이 있다고 지적했는데, 한국의 모자보건사업 역시 이러한 패턴을 벗어나지 못했다(Hartmann, 2016).
5. 맺음말
세계은행의 인구차관사업을 통해 1980년대 전국적으로 설치된 모자보건센터는 한국 모자보건사업의 특성과 한계를 보여주는 역사적 사례이다. 인구차관사업은 가족계획사업을 보완하여 의료취약지역에서 모자보건사업을 중심으로 통합적인 보건사업을 실시하고, 이를 통해 출산율을 감소시키기 위해 도입되었다. 모자보건센터는 특히 농어촌 지역 여성과 영유아의 건강 증진을 목표로 설치되었으나, 설립과 운영 과정에서 인력과 재정 부족으로 어려움을 겪었고, 병원분만과 산전진단의 빠른 확산이라는 사회변화 속에서 한계를 드러냈다.
공공부문 중심의 모자보건사업과 민간 의료시장의 확장이 공존하는 가운데, 정부는 모자보건센터의 이용률 저하에 대응하여 1980년대 중반 민간 종합병원에 모자보건종합센터를 설치하는 방향으로 전환했다. 병원 중심의 의료체계로 빠르게 재편되는 과정에서 민간 병원에 의료적 우위를 인정하고 의료적 차원의 모자보건서비스를 민간에 의존해나간 것이었다. 이는 일차 건강관리보다 치료 중심의 의료서비스에 집중해나간 한국의 보건의료체계의 전개과정과 밀접히 관련이 있었다.
세계은행 인구차관사업이 마무리된 1980년대 후반 이후 모성사망률·영아사망률과 같은 한국의 모자보건 지표는 크게 개선된 것으로 나타났다. 그러나 그것이 정부가 추진한 모자보건사업의 결과였는지에 대해서는 세계은행조차 의구심을 나타냈다. 농촌 여성·빈곤 여성들의 출산경험의 변화와 모자보건에 대한 사회적 인식 확대 등은 대규모 통계와 수치들에서 확인하기 어려웠다.
무엇보다 1980년대 한국의 모자보건사업은 가족계획 중심의 인구정책의 틀을 벗어나지 못하였다. 실질적으로 모자보건사업은 여성과 아동의 건강 증진이라는 본래의 목표보다 출산율 조절이라는 인구정책의 틀 안에서 부차적으로 다루어졌다. 가족계획이 결합된 모자보건사업이라는 표면적 구호와 달리, 실제로는 모자보건 요소가 가족계획사업에 선택적으로 추가되는 형태로 실시되었다. 이는 출산력 억제를 위한 가족계획 사업에 우선순위를 두는 기존 정책기조의 지속을 의미했다.
모자보건센터의 역사적 경험이 주는 의미는 오늘날 저출산 시대의 모자보건정책에도 시사하는 바가 크다. 현재의 모자보건정책이 여전히 인구정책의 틀 안에서 논의되고 출산장려정책에 머물러 있는 것은 과거 출산억제 중심의 정책과 형태만 다를 뿐 근본적 접근방식은 지속되고 있다는 것을 보여준다. 여성과 아동의 건강을 인구조절의 수단이 아닌 그 자체로 가치 있는 목표로 설정하는 관점의 전환이 필요하다는 목소리가 제기되는 이유이다. 본 연구에서 깊이있게 다루지 못한 모자보건센터와 지역사회와의 관계, 공공 모자보건사업과 민간 의료체계의 관계 등이 여성의 건강권과 어떻게 연결되는지에 대한 논의를 통해 한국 모자보건사업의 역사성과 사회적 의미에 대한 다층적인 이해를 심화시킬 필요가 있다.
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